| お問い合せ ご予約 （必須） |
| お名前 |
（必須） |
| 電話番号 |
−− （必須） |
| メールアドレス |
（必須） |
|
（お問い合せの場合、「その他ご要望」欄にご記入願います。） |
| 付添いの方 |
あり 人 なし |
|
＜＜行き＞＞ |
| 利用日時 |
年 月 日 時 分 |
出発地
（住所） |
|
到着地
（住所） |
|
|
＜＜帰り＞＞ |
| 利用日時 |
年 月 日 時 分 |
出発地
（住所） |
|
到着地
（住所） |
|
| 車イス |
不要 自己所有 標準車いすレンタル（車内無料）
標準車いすレンタル（貸出\500） |
タクシー
チケット |
あり（札幌市） あり（北広島市） あり（江別市）
なし |
障がい者・
療育手帳 |
あり なし |
その他
ご要望 |
|
